Tromboza dubokih vena terapija i lečenje – sve što trebalo da znate! (2020)

Tromboza dubokih vena, kao i njena i terapija i lečenje, su sve češća pojava i predmet lekarske dijagnostike. Šta se krije iza ove bolesti vena? Koliko je opasna? Kako možemo da zaštitimo?

Ovo životno ugrožavajuće oboljenje koje ima veliki značaj za opštu populaciju, s obzirom da se sreće kod 1-2 osobe na 1000 osoba godišnje. Osim što je relativno česta, njen veliki populacioni značaj proističe iz izuzetno visoke stope smrtnih ishoda (oko 20% obolelih tokom prvih godinu dana), izuzetno visoke stope nastanka recidiva (ponovne epizode oboljenja) koji se javlja kod oko trećine obolelih i veoma visoke stope nastanka posttrombotskog sindroma (hronična komplikacija oboljenja koja se manifestuje tamnom prebojenošću kože i nastankom ulcusa – rana na koži koje veoma teško zarastaju).

Tromboza dubokih vena – zašto i kako nastaje?

Faktori rizika za nastanak tromboze dubokih vena mogu biti urođeni i stečeni a svaka osoba je jedinstvena po kombinaciji faktora rizika koje poseduje, što se naziva trombozni potencijal. Što veći broj različitih faktora rizika posedujemo to nam je trombozni potencijal viši i lakše dostižemo takozvani trombozni prag, odnosno lakše ćemo doživeti trombozu dubokih vena.
Tromboza vena može biti:

• provocirana i
• spontana.

Provociranom se smatra ona koja je nastala u roku od tri meseca nakon izlaganja nekom od poznatih stečenih faktora rizika, a spontanom se smatra ona čiji nastanak ne možemo da dovedemo u vezu sa nekim od tih faktora rizika.

Pod dejstvom kombinacije faktora rizika dolazi do:

• promena u toku krvi u venama (sporiji protok krvi),
• promena u mehanizmu zgrušavanja krvi (sklonost intenzivnijem zgrušavanju) ili
• promena u zidu venskih krvnih sudova (promenjena funkcija zida krvnog suda)

i na taj način dolazi do pokretanja mehanizma formiranja krvnog ugruška (tromba) koji nastaje veoma brzo i dovodi do naglog prekida krvotoka u venskom krvnom sudu i onemogućava njegovo normalno funkcionisanje a u isto vreme sa sobom nosi rizik od otkidanja sa mesta nastanka i transporta krvotokom do plućne cirkulacije kada može da nastane životno ugrožavajuće stanje (plućna tromboembolija, odnosno kompletno začepljenje plućne arterije ili njenih grana trombom).

Koji su simptomi i znaci tromboze dubokih vena?

Obzirom da je nastanak venskog tromba veoma brz a začepljenje krvnog suda potpuno, simptomi i znaci se razvijaju naglo i potiču od nemogućnosti vene da obavlja svoju osnovnu ulogu, a to je „odvođenje“ krvi sa periferije ka srcu.
Tromboza dubokih vena nogu manifestuje se najčešće:

• otokom,
• bolom i
• crvenilom noge u delu koji se nalazi ispod formiranog tromba, odnosno mesta na kome je prekinuta venska cirkulacija.

Važno je da znate da su znaci različitog intenziteta. Kod pojedinih osoba čak ni ne postoje, odnosno tromboza prolazi bez ikakvih tegoba, kod pojedinaca su manje izraženi a kod nekih pacijenata veoma izraženi i onemogućavaju oslanjanje na zahvaćenu nogu.

U slučaju razvoja plućne tromboembolije može doći do:

• pojave kašlja,
• bola u grudima,
• otežanog disanja, „kratkog“ daha,
• iskašljavanja tračica krvi i
• naglog gubitka svesti.

Ukoliko se radi o trombozi vena ruku tada su isti simptomi i znaci, koji su pomenuti u slučaju tromboze vena nogu, prisutni na zahvaćenoj ruci.

Postoje i znatno ređe lokalizacije, poput tromboze venskih sinusa glave koja se može manifestovati u vidu glavobolje, povraćanja, poremećaja svesti, kao i tromboze vena oka koja se može manifestovati u vidu ispada u vidnom polju, odnosno naglo nastalih problema sa vidom.

Zakažite pregled duboke venske tromboze!

Faktori rizika za nastanak tromboze dubokih vena

Faktori rizika za nastanak tromboze dubokih vena (čija kombinacija gradi trombozni potencijal osobe, odnosno njegovu sklonost da doživi trombozu dubokih vena) dele se na:

• urođene i
• stečene.

Najznačajniji urođeni faktori rizika su:

• deficit (manjak) prirodnih inhibitora koagulacije (antitrombina, proteina C i proteina S), odnosno činilaca koji se normalno proizvode u jetri i imaju ulogu u održavanju ravnoteže u odnosu na faktore zgrušavanja krvi,
• prisustvo određenih genskih mutacija (faktor V Leiden mutacija i mutacija u genu za sintezu protrombina G20210A) koje takođe povećavaju rizik za nastanak venskih tromboza, kao i ne 0 krvna grupa (dokazano je da je krvna grupa koja sa sobom nosi najmanji rizik za nastanak venske tromboze 0 krvna grupa).

Stečeni faktori rizika su:

• imobilizacija (pre svega gipsana, ali u suštini bilo koje nekretanje, odnosno mirovanje),
• malignitet,
• trudnoća i period nakon porođaja (najintenzivniji rizik je tokom 6 nedelja posle porođaja),
• upotreba hormonske kontracepcije ili hormonske terapije uopšte,
• povrede i hirurške intervencije.

Godine takođe predstavljaju značajan faktor rizika, obzirom da nam se svima sa starenjem značajno povećava trombozni potencijal.

Što se pola tiče, žene imaju nešto veći rizik od nastanka venske tromboze tokom reproduktivnog perioda (zbog trudnoća ili primene hormonske kontracepcije) a kasnije nema razlika u riziku u odnosu na pol.

Konačno, poznati stečeni faktori rizika odnose se na prisustvo različitih antitela (lupusni antikoagulans, antikardiolipinska antitela i antibeta2 glikoproteinska antitela) koja se mogu sresti samostalno ili u sklopu nekih autoimunih oboljenja (najčešće u slopu Sistemskog Eritmskog Lupusa).

Ono što je interesantno i značajno napomenuti jeste to da se uticaj različitih faktora rizika kod pojedinca međusobno umnožava te tako osoba koja ima dva faktora rizika na primer neće imati dvostruko veći rizik u poređenju sa pojedincem koji nema ni jedan od ovih faktora, već njen rizik može biti i preko 50 puta viši upravo zbog međusobnog umnožavanja njihovog uticaja.

Saznajte više i o zabludama u kardiologiji kao i lečenju srčane slabosti  na našem Blogu. Kliknite ovde.

 

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA TROMBOZE DUBOKIH VENA

Na osnovu dosadašnjih saznanja na polju tromboze dubokih vena, idealna strategija u dijagnostičkom pristupu pri sumnji na postojanje ovog oboljenja obuhvata:

• kombinaciju procene kliničke verovatnoće,
• određivanje D-dimera i
• primenu ultrazvučnog testiranja.

Procena kliničke verovatnoće postojanja tromboze dubokih vena zasniva se na prepoznavanju simptoma i znakova oboljenja. Ovo je nespecifična metoda, ali ukoliko je na pravilan način sprovedena, ukoliko uključuje sve validne znake, simptome i faktore rizika, tada joj se ne može osporiti značaj u kategorisanju pacijenata na one sa niskom, umerenom ili visokom verovatnoćom za postojanje ovog oboljenja.

Određivanje D-dimera ima svoje mesto u dijagnostičkom pristupu koji se odnosi na ovo oboljenje. D-dimer, koji predstavlja razgradni produkt krvnog ugruška, tipično je povišen u akutnoj venskoj trombozi.

Najveći nedostatak ovoga testa je njegova veoma niska specifičnost, s obzirom da se povišene vrednosti sreću i kod:

• skorih operativnih zahvata,
• krvarenja,
• trauma,
• maligniteta i
• infekcija.

Njegov nivo fiziološki se povećava tokom starenja i u sklopu trudnoće. Dakle, određivanje D-dimera svakako treba uklopiti u dijagnostičku strategiju pri postojanju sumnje na trombozu dubokih vena,s obzirom da se na osnovu normalnih vrednosti ovoga parametra sa dosta velikom sigurnošću može isključiti postojanje pomenutog oboljenja. U slučaju povišenih vrednosti pak svakako se moraju primeniti dalji dijagnostički koraci.

Metoda izbora koju danas smatramo najznačajnijom stepenicom dijagnostičkog pristupa u proveri klinički i laboratorijski postavljene sumnje na postojanje tromboze dubokih vena jeste venska kompresivna Doppler ultrasonografija, odnosno Duplex scan koji podrazumeva ultrazvučni dopler pregled sa prikazom lumena krvnog suda i protoka krvi kroz njega.

Kada se radi o postavljanju dijagnoze tromboembolije pluća, idealan dijagnostički pristup pri sumnji na postojanje iste podrazumeva primenu:

• procene kliničke verovatnoće,
• određivanja D-dimera i
• CT angiografije pluća (kompjuterizovana tomografija uz upotrebu kontrastnog sredstva).

Lečenje tromboze dubokih vena

Terapijski pristup pacijentima koji imaju trombozu dubokih vena ili plućnu tromboemboliju u startu je isti za sve grupe ispitanika, nevezano sa time da li su doživeli spontanu ili provociranu trombozu. On podrazumeva primenu antitrombozne terapije u zavisnosti od svih okolnosti u organizmu lekar će odabrati:

• ili primenu niskomolekularnog heparina – injekcija koje se primenjuju pod kožu stomaka
• ili primenu oralnih antikoagulantnih lekova – tableta.

Koliko dugo traje lečenje duboke venske tromboze?

Dužina trajanja primene terapije značajno se razlikuje u odnosu na vrstu tromboze.

Pacijenti koji su doživeli provociranu trombozu dubokih vena biće lečeni antitromboznim lekovima u trajanju od tri do šest meseci a nakon toga se terapija obustavlja. Njima će ponovna primena terapije biti potrebna samo u situacijama koje dodatno povećavaju rizik da dođe do ponovnog nastanka istog oboljenja (hirurške intervencije, povrede, imobilizacija).

Pacijenti koji su doživeli spontanu vensku trombozu imaju znatno viši rizik da ukoliko im se ukine terapija dožive novu epizodu oboljenja te se kod njih preporučuje dugotrajna primena antitrombozne terapije.

S obzirom da ova vrsta terapije sa sobom nosi rizik od pojave krvarećih komplikacija veoma je važno da intenzitet terapije i dužinu njenog trajanja, u skladu sa svim individualnim karakteristikama pacijenta, odredi lekar koji se po svojoj specijalnosti bavi upravo lečenjem tromboze dubokih vena.

Važno je napomenuti i to da se nastanak tromboze dubokih vena može sprečiti adekvatnom procenom tromboznog potencijala pojedinca putem pažljivog prepoznavanja i sagledavanja svih faktora rizika za nastanak oboljenja koje on sa sobom nosi kao i procenom trenutnog zdravstvenog stanja pacijenta i rizika za nastanak ovog oboljenja koje sa sobom nosi bilo njegovo zdravstveno stanje bilo neka okolnost koja mu predstoji a koja sa sobom nosi dodatni porast rizika (hirurške intervencije, nepokretnost dela tela ili celog tela, dugotrajna putovanja…).